Nella nostra esperienza, gli approcci psicoterapeutici all’alcol-tossicodipendenza, sono utili ed efficaci strumenti clinici. Un considerevole numero di studi sostiene l’associazione tra disturbi di personalità, disturbi dell’umore e sviluppo di un disturbo da dipendenza da sostanze. (158) Secondo alcuni studiosi l’abuso di alcol e sostanze stupefacenti può considerarsi in alcuni casi come una sorta di impropria auto-medicazione per il controllo di sintomi psichiatrici disturbanti. (159)L’elevata incidenza e l’evidente eterogeneità dei disturbi psicopatologici evidenziati tra i soggetti alcol-tossicodipendenti ha indotto numerosi studiosi a proporre approcci terapeutici diversificati, centrati sulle problematiche psichiatriche dell’individuo, piuttosto che sul solo abuso di sostanze. (117)PUBBLICITÀ GOOGLE
Tali evidenze cliniche hanno avuto un ruolo importante nello sviluppo di più sofisticate interpretazioni psico-dinamiche delle problematiche connesse all’abuso di alcol e sostanze. L’originaria interpretazione psicoanalitica vedeva in ogni abuso d’alcol e sostanze una regressione allo stadio orale dello sviluppo psicosessuale. Attualmente si propende a considerare la maggior parte degli abusi di sostanze stupefacenti come meccanismi difensivi e adattivi, piuttosto che regressivi. (160-162) Se i primi psicoanalisti dipingevano i tossicodipendenti come degli edonisti alla ricerca del piacere ed inclini all’auto-distruzione, gli psicoanalisti contemporanei interpretano il comportamento tossicomanico, come l’espressione dell’incapacità di prendersi cura di se stessi, piuttosto che come un impulso autodistruttivo. Quest’incapacità a prendersi cura di sé potrebbe conseguire a precoci disturbi nello sviluppo, che portano ad un’inadeguata interiorizzazione delle figure genitoriali. Ciò lascia l’alcol-tossicodipendente incapace d’autoproteggersi e di sviluppare un maturo senso della realtà. La maggior parte di essi, infatti, mostra un sostanziale difetto di giudizio, riguardo ai danni derivati dall’uso di sostanze. Di non minore importanza nella psicopatogenesi dell’alcol-tossicodipendenza è la deficiente funzione regolatoria degli affetti, del controllo degli impulsi e del mantenimento dell’autostima. Tali disturbi creano problemi corrispondenti nelle relazioni d’oggetto. L’uso delle droghe pesanti è stato messo in rapporto diretto, da alcuni, con l’incapacità dell’alcol-tossicodipendente di tollerare e regolare il rapporto interpersonale. (163, 164) A questi problemi relazionali contribuisce un’evidente fragilità narcisistica e l’incapacità di modulare gli affetti. Talvolta, il comportamento di dipendenza da sostanze evita la sensazione di disperata impotenza e ne surroga, per via esogena, il controllo e la regolazione psico-affettiva. La rabbia narcisistica e l’umiliazione impongono all’alcol-tossicodipendente l’uso di droghe, come strumento in grado di ristabilire una sensazione d’autocontrollo e di potere. Khantzian e Treece (165), in particolare, ritengono che il fattore critico sia rappresentato dalla percezione esperienziale, che una data sostanza rappresenta un modo per far fronte ad un perentorio bisogno adattivo, offrendo pertanto non solo sollievo, ma anche la sensazione, seppure temporanea, di un’accresciuta capacità di superare gli ostacoli della vita. L’uso di droga, in quest’ottica, potrebbe rappresentare una forma d’auto-medicazione dello stress. In tale prospettiva, perciò, si assume droghe per ottenere sollievo da dolorosi stati affettivi. (166) A volte, per tentativi ed errori, specifiche sostanze sono scelte per specifici effetti psicologici e farmacologici, in rapporto ai bisogni di ciascun soggetto dipendente.Nella nostra esperienza l’approccio terapeutico più efficace all’utente alcol-tossicodipendente si deve avvalere di strumenti terapeutici multipli, sia in ambito farmacologico, sia in ambito psicoterapeutico e socio-riabilitativo, secondo un paradigma multi-modale ed integrato, tra le diverse modalità d’intervento. Le comunicazioni interpersonali possono essere lette ed interpretate con diverse modalità, in accordo con le differenti impostazioni teoriche e metodologiche, proposte dalle diverse scuole di pensiero psicoterapeutico. (167-171) Nell’ottica psico-dinamica, in particolare, l’uso di farmaci è considerato non sempre opportuno, nel corso della psicoterapia. Secondo Freud la formazione del sintomo è il risultato di un conflitto tra Es, Super-Ego ed Ego che produce ansia, successivamente canalizzata in un sintomo. (172-174) In realtà, anche quando la terapia farmacologica allevia il sintomo, il conflitto persiste e può essere analizzato. Il farmaco non causa una sostituzione del sintomo e le terapie ad orientamento introspettivo continuano a rendere accessibili alla realtà conscia il conflitto inconscio. In tre diversi casi analitici di depressione grave, Anna Freud si rivolse ad un collega affinché prescrivesse dei farmaci, con risultati significativamente benefici. Era, infatti, convinta che l’aggiunta d’agenti farmacologici fosse cruciale per consentire all’analisi di proseguire. (175,176)In una ottica moderna, di intervento bio-psico-sociale, si deve inscrivere la nostra proposta operativa di trattamento integrato multi-modale, con l’utilizzo di strumenti farmacologici, psicoterapeutici e socio-riabilitativi, nel trattamento dei disturbi da abuso di sostanze. In particolare, non va considerato sempre indispensabile somministrare, nella nostra esperienza, tali strumenti terapeutici in rigida sequenza. Al contrario, il loro utilizzo razionale e personalizzato, talora contemporaneo, è spesso clinicamente più efficace. Alcuni studi hanno confermato le nostre esperienze, portando alle seguenti conclusioni: 1. il sostegno psicoterapeutico aiuta gli alcol-tossicodipendenti che frequentano e intraprendono regolarmente il processo terapeutico; 2. i pazienti con disturbi psichiatrici sono coloro che traggono usualmente maggior vantaggio dalla psicoterapia; 3. i migliori risultati si ottengono dall’integrazione dello psicoterapeuta nello staff d’operatori, che attuano il trattamento; 4. si registrano evidenti benefici nell’abbinamento della psicoterapia ai programmi di trattamento farmacologico. (163, 177-179) Questi risultati contraddicono i clinici che ritengono l’astinenza una premessa necessaria ed indispensabile, per un adeguato trattamento psicoterapeutico dei disturbi sottostanti: ansia, depressione, disturbi di personalità, problemi d’autostima ed altro. La psicoterapia psicoanalitica, infatti, può, nelle sue fasi iniziali, incrementare i sintomi psicopatologici, soprattutto l’ansia, che hanno trovato nell’uso di alcol e droghe un temporaneo e problematico sollievo, incrementandone paradossalmente l’assunzione. In fase d’astinenza, inoltre, il soggetto spesso è disperato per aver rinunciato a qualcosa che è più della droga, cioè ad un meccanismo adattivo e di controllo dell’angoscia, nonché ad una parte importante di Sé. Ciò può costituire la premessa ad un peggioramento complessivo del funzionamento psico-sociale e non sempre corrisponde ad un vero cambiamento evolutivo e maturativo, nelle diverse aree della vita affettiva, sociale e lavorativa. Quando gli alcol-tossicodipendenti si sentono combattuti tra il loro desiderio compulsivo d’alcol e droga ed il dolore per averla persa, il terapeuta deve esaminare l’idea, tenacemente difesa, che l’uso d’alcol e/o sostanze sia una soluzione adattiva ai problemi della vita, aiutando il soggetto con alcol-tossicodipendenza a scoprire risposte alternative a quei problemi. Krystal (180) ritiene che gli alcol-tossicodipendenti siano affetti frequentemente da alessitimia, non siano, cioè, in grado di riconoscere e identificare i loro stati effettivi interni. Conseguentemente, nella prima fase della terapia può essere importante dare spazio all’educazione, con il terapeuta che spiega come l’esperienza di sentimenti spiacevoli porti inizialmente all’abuso d’alcol e droghe. Nell’ambito della teorizzazione del Super-Io incombente, come nucleo centrale della patogenesi dell’uso compulsivo di sostanze, Wurmser (178) ha messo in guardia i terapeuti dall’essere punitivi o critici. Egli ha suggerito che i terapeuti non devono punire o criticare i loro pazienti ed evitare di fare “prediche” sull’uso di droghe. Risulta, invece, importante capire le pressioni del Super-Io sul paziente, in analogia con quanto avviene con un paziente gravemente nevrotico. Egli ritiene, inoltre, che i terapeuti dovrebbero analizzare le tematiche sottostanti, piuttosto che focalizzarsi solamente sull’abuso di alcol e droghe, cosa che può essere fatta da altri membri dell’équipe terapeutica. La psicoterapia di gruppo è stata adottata in molti contesti clinici, perché risulta accettata e utile a molti pazienti e risponde alle esigenze degli operatori di poter trattare più pazienti, in tempi più brevi, sebbene nessuno dei più importanti studi di controllo sulla validazione della psicoterapia psico-dinamica di gruppo, nel trattamento delle dipendenze da alcol e droghe, condivida il rigore metodologico d’alcuni studi sulla psicoterapia individuale. Poiché la psicoterapia di gruppo raramente è l’unica modalità d’approccio al paziente con problemi di dipendenza risulta difficile determinarne l’efficacia, in termini assoluti. Tuttavia, parlandone a livello pratico, molti alcol-tossicodipendenti si sentono sostenuti dal confrontare con altri, che hanno avuto le stesse esperienze, le loro problematiche. La negazione, come si sa, rappresenta una difesa preminente in tutti coloro che fanno abuso di sostanze. Un “setting” di gruppo, di pazienti alla pari, facilita la messa a confronto di tale negazione e porta, spesso, gli alcol-tossicodipendenti ad accettare la gravità del loro abuso di sostanze. Il gruppo diventa, di per sé, mezzo di sostegno e di confronto. I programmi con pazienti in comunità residenziali, spesso, fanno maggiore affidamento sui gruppi, per la ragione pratica che è più facile obbligare alla frequenza i soggetti residenti, rispetto a quelli ambulatoriali. (177) Una forte resistenza alla psicoterapia di gruppo, di comune riscontro, è rappresentata dal fatto che molti membri possono aver commesso dei reati ed essere, perciò, riluttanti ad aprirsi tra estranei, per timore che tali comportamenti criminali vengano conosciuti. In conclusione, le indicazioni per la psicoterapia espressivo-supportiva possono essere sintetizzate come segue:· grave psicopatologia associata all’uso di sostanze;· partecipazione ad un programma di trattamento integrato, che includa un supporto di gruppo, l’astinenza e, se opportuna, una appropriata terapia psico-farmacologica; · assenza di un disturbo antisociale di personalità, a meno che non sia presente anche una depressione;· motivazione sufficiente per seguire gli appuntamenti ed impegnarsi nel processo terapeutico.